Recomendações EULAR 2023 para o manejo do lúpus eritematoso sistêmico


Recentemente as recomendações publicadas em 2019 para o manejo do lúpus eritematoso sistêmico (LES) foram atualizadas pelo EULAR. Acompanhe nessa revisão os highlights das recomendações.

1. Hidroxicloroquina (HCQ) é recomendada para todos os pacientes, exceto se contraindicada, na dose alvo de 5 mg/kg de peso real/dia, mas deve ser individualizada com base no risco de flare e toxicidade retiniana.

O risco de qualquer flare é quase duas vezes maior para doses £5 mg/kg/dia (vs > 5 mg/kg/dia), aumentando para risco maior que seis vezes para flare moderado ou grave.

Sendo assim, a publicação sugere que doses maiores de HCQ (não excedendo 400 mg/dia) podem ser usadas, seguidas de uma redução de dose para dentro do alvo, uma vez que o paciente tiver obtido melhora.

Cloroquina (CQ) pode ser uma alternativa, porém é mais tóxica, principalmente para a retina.

Quinacrina pode ser considerada em pacientes com manifestações cutâneas e retinopatia induzida pela HCQ.

2. Glicocorticoides (GCs), se necessários, devem ter suas doses baseadas no tipo e gravidade do envolvimento orgânico e deveriam ter suas doses reduzidas para dose de manutenção £5 mg/dia (equivalente a prednisona) e, quando possível, suspensos. Em pacientes com doença moderada a grave, pulsos de metilprednisolona (MP) (125-1000 mg/dia por 1-3 dias) podem ser considerados.

A dose máxima “aceitável” de manutenção de GCs, nas recomendações 2023, foram ajustadas de 7,5 mg/dia para 5 mg/dia.

Enfatiza-se que alguns pacientes podem beneficiar-se dos rápidos efeitos não genômicos das altas doses em pulso de GCs (não associadas com certos efeitos adversos, como osteonecrose avascular), permitindo a rápida redução dos GCs orais.

3. Em pacientes não responsivos a HCQ (isolada ou em combinação aos GCs) ou pacientes incapazes de reduzir as doses de GCs abaixo das doses aceitáveis para uso crônico, adição de um agente imunomodulador/imunossupressor (ex. metotrexato, azatioprina, micofenolato e/ou terapias biológicas – belimumabe ou anifrolumabe) deveria ser considerada.

As novas recomendações incluem o anifrolumabe (ANI) ainda não disponível nas recomendações 2019 e ressalta que não há hierarquia entre ANI e belimumabe (BEL).

Não é obrigatório que imunossupressores convencionais tenham sido usados previamente antes do início de BEL ou ANI.

4. Em pacientes com doença ameaçadora a órgão ou à vida, ciclofosfamida (CFF) intravenosa deveria ser considerada; em casos refratários, rituximabe pode ser considerado.

Em caso de não resposta às terapias acima, plasmaférese, transplante de células tronco hematopoiéticas ou terapias experimentais (como CAR-T cell) podem ser consideradas.

5. Tratamento da doença cutânea ativa deveria incluir agentes tópicos (GCs, inibidores de calcineurina), antimaláricos (HCQ, CQ) e/ou GCs sistêmicos, de acordo com a necessidade. ANI, BEL, metotrexato (MTX) ou micofenolato (MMF) são considerados terapia de 2ª linha.

6. Na doença neuropsiquiátrica ativa atribuída ao LES, GCs e agentes imunossupressores para as manifestações inflamatórias e agentes antiplaquetários/anticoagulantes para manifestações aterotrombóticas/relacionadas aos anticorpos antifosfolípides (aPL) deveriam ser considerados.

Para manifestações graves (ex. mielopatia, estado confusional agudo), agentes imunossupressores potentes (CFF ou RTX) deveriam ser preferidos.

ANI e BEL não têm evidências suficientes para tratamento de manifestações neuropsiquiátricas.

No caso de doença cerebrovascular (ex. acidente vascular encefálico associado a aPL), anticoagulantes estão indicados.

7. Para tratamento agudo de trombocitopenia imune grave, altas doses de GCs (incluindo pulsos IV de MP), com ou sem imunoglobulina IV (IgIV) e/ou RTX e/ou altas doses de CFF IV, seguidas de terapia de manutenção com RTX, azatioprina (AZA), MMF ou ciclosporina deveriam ser consideradas.

Geralmente o cut-off de tratamento da plaquetopenia é abaixo de 20-30 mil.

Não hierarquia entre as drogas para manutenção.

Agonistas do receptor de trombopoetina (TPO) e esplenectomia são opções.

Para anemia hemolítica autoimune, as mesmas opções são válidas, exceto TPO.

8. Pacientes com nefrite lúpica (NL) proliferativa deveriam receber baixas doses (EuroLupus) de CFF IV ou MMF e GCs (pulsos de MP IV seguidos de doses mais baixas orais). Combinação de terapia com BEL (com CFF ou MMF) ou inibidores de calcineurina (ICN) (especialmente voclosporina ou tacrolimus, combinados com MMF) deveria ser considerada.

Não está definido se a terapia de combinação deveria fazer parte desde o início da terapia padrão da NL ou somente deveria ser reservada para os casos não respondedores ou doença recidivante.

Nem BEL, nem voclosporina (VOC) induziram maiores taxas de resposta renal em análises post-hoc de estudos randomizados controlados em pequenos subgrupos de pacientes com nefrite classe V. Além disso, nefrite classe V pura foi sub-representada (menos de 20%) nesses trials.

O cut-off para tratamento imunossupressor na nefrite classe V é de 1g/dia.

Possivelmente, em casos de nefrótica, VOC seja uma melhor escolha que BEL.

Segurança de VOC em pacientes com taxa de filtração glomerular baixa na linha de base (30-45 mL/min) ainda não é clara.

Se a terapia de combinação não foi optada na 1ª linha de tratamento da NL, terapia de adição com BEL ou VOC deveria ser considerada em casos de resposta inadequada em 3-6 meses ou nos casos de flare.

Pulsoterapia com MP (ex. 25-1000 mg por 1-3 dias) é recomendada como parte da terapia de indução, exceto em casos de preocupações maiores com segurança (ex. infecções).

A recomendação de 2019 de menores doses inicias de GCs (0,3-0,5 mg/kg/dia e 20 mg/dia para classes III/IV e V, respectivamente) foi mantida.

Estudos mostraram que BEL e VOC têm eficácia como poupadores de GCs na NL.

Ressalta-se que microangiopatia trombótica (MAT) pode ser evidenciada em até 20% das biópsias de NL, particularmente na presença de aPL, tendo impacto no prognóstico, sendo a terapia anticoagulante e eculizumabe opções de tratamento.

9. Em caso de resposta renal, tratamento da NL deveria continuar por no mínimo 3 anos. Pacientes inicialmente tratados apenas com MMF ou em combinação com BEL ou ICN deveriam permanecer com essas drogas, enquanto aqueles tratados com apenas CFF ou em combinação com BEL, deveriam ter a CFF trocada por MMF ou AZA.

Os critérios de resposta renal foram mantidos de acordo com a recomendação 2019 (redução de proteinúria ³ 25% e 50% nos meses 3 e 6, respectivamente, e abaixo de 500-700 mg/dia no mês 12, todos com TFG dentro de 10% da linha de base).

10. Em pacientes de alto risco para insuficiência renal (definido como TFG reduzida, presença histológica de crescentes celulares, necrose fibrinoide ou inflamação intersticial grave), altas doses de CFF IV (esquema NIH) em combinação com pulsoterapia com MP IV deveriam ser consideradas.

11. Em pacientes com LES que atingem remissão sustentada, redução gradual do tratamento deveria ser considerada, com redução primeiramente dos GCs.

No caso de NL, pacientes deveriam receber tratamento por 3-5 anos e estar em remissão por pelo menos 2 anos antes da tentativa de retirada de medicações.

HCQ não dever ser descontinuada em pacientes com LES na ausência de efeitos adversos inaceitáveis, devido aos seus inúmeros benefícios incluindo melhor sobrevida.

Decisão quanto a redução de HCQ em pacientes em remissão deveria ser feita com base individual.

12. LES associado com síndrome antifosfolípides trombótica (SAF) deveria ser manejado com tratamento com antagonistas de vitamina K no longo prazo após primeira trombose arterial ou venosa não provocada. Baixas doses de aspirina (75-100 mg/dia) deveriam ser consideradas em pacientes com LES/sem SAF com perfil de alto risco de aPL.

Perfil de alto risco de aPL é definido pela presença de anticoagulante lúpico, duplo- ou triplo-positivos para aPL.

Terapia da SAF catastrófica deve ser feita com terapia tripla (anticoagulação plena, altas doses de GCs e plasmaférese e/ou IGIV). Nesse caso, eculizumabe pode ser uma opção.

13. Imunizações para prevenção de infecções (vírus herpes zoster, papiloma vírus humano, influenza, COVID-19 e pneumococo), manejo da saúde óssea, nefroproteção, risco cardiovascular e rastreio para malignidades deveriam ser realizados.

Destaque para a inclusão dos inibidores da SGLT2 (“glifozinas”) que, segundo as recomendações, poderiam ser considerados em pacientes com NL com TFG abaixo de 60-90 mL/min ou proteinúria maior que 0,5-1g/dia, juntamente com inibidores de ECA/inibidores do receptor de angiotensina.

Referência



Fanouriakis A et al. Ann Rheum Dis. 2023 Oct 12:ard-2023-224762. doi: 10.1136/ard-2023-224762.


08/11/2023